Paniculite chagásica pós-transplante renal: relato de caso / A case of Chagas' disease panniculitis after kidney transplantation

Resumo A doença de Chagas acarreta grande morbimortalidade, por parasitemia aguda ou por lesões cardíacas, digestivas, cutâneas ou neurológicas crônicas. Os países latino-americanos apresentam a maioria das pessoas infectadas ou em risco. Pacientes transplantados em uso de imunossupressores podem desenvolver formas graves da doença, muitas vezes fatais. As drogas disponíveis para o tratamento causam frequentemente efeitos colaterais graves. Uma paciente de 59 anos, com insuficiência renal crônica avançada e sorologia positiva para doença de Chagas, mas sem qualquer manifestação clínica dessa patologia, recebeu transplante renal de doador cadáver e apresentou três meses depois paniculite na coxa, tendo a biópsia das lesões mostrado formas amastigotas de Trypanosoma cruzi. Foi tratada com benzonidazol, observando-se o desaparecimento das lesões, mas a droga teve que ser suspensa por pancitopenia grave. Simultaneamente, apresentou infecção por E. faecalis e por citomegalovírus, tratadas com vancomicina e ganciclovir. Manteve-se depois muito bem clinicamente, sem novas lesões cutâneas e com boa função do enxerto. Um ano e três meses após o transplante, foi submetida à cirurgia de urgência por aneurisma dissecante da aorta. Evoluiu com choque irreversível e óbito no pós-operatório imediato. Não foi possível estabelecer ou afastar alguma relação entre as lesões aórticas e a tripanossomíase. A doença de Chagas deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de várias situações clínicas em pacientes transplantados, principalmente em zonas endêmicas. Pode haver resposta clínica à medicação, mas são possíveis para-efeitos graves com as drogas utilizadas. O tratamento ou a profilaxia ainda aguardam por opções mais efetivas e melhor toleradas.

Abstract Chagas' disease carries high morbidity and mortality due to acute parasitemia or cardiac, digestive, cutaneous or neurologic chronic lesions. Latin American countries have the majority of infected or at risk people. Transplanted patients using immunosuppressive agents may develop severe and even fatal forms of the disease. The available treatment causes frequent severe side-effects. A 59 years-old woman with end stage renal disease and positive serology for Chagas` disease, but without any clinical manifestation of this pathology, underwent kidney transplantation from a cadaveric donor and displayed three months later a thigh panniculitis from which a biopsy unveiled amastigote forms of Trypanosoma cruzi. The skin lesions disappeared following treatment with benzonidazole, but the drug was discontinued due to severe pancytopenia. Along with this, infection with E. faecalis and cytomegalovirus were treated with vancomicin and ganciclovir. The patient kept very well afterwards, with no new skin lesions and with good graft function. One year and three months after the transplant, she had an emergency surgery for an aortic dissecting aneurysm. Irreversible shock and death occurred in the immediate post-surgical period. It was not possible to establish or to rule out a relationship between the trypanosomiasis and the aortic lesions. Chagas` disease must be remembered in differential diagnosis of several clinical situations in transplant patients, mainly in endemic areas. The treatment can yeld good clinical response, but serious side-effects from the drugs may ensue. More effective and better tolerated options are in need for treatment or prophylaxis.

Choque: diagnóstico e tratamento na emergência / Shock: emergency diagnosis and treatment

O choque é uma síndrome caracterizada pela redução da perfusão tecidual sistêmica, levando a disfunção orgânica. É essencial o reconhecimento precoce para correção das disfunções e diagnóstico e tratamento da causa de base.

Shock is a syndrome characterized for the reduction of the systemic tissue perfusion. It leads to global organic dysfunction. Early recognition is essential for dysfunctions correction and to diagnosis and treat the basic cause.

Sobrevida em hemodiálise crônica: estudo de uma coorte de 1009 pacientes em 25 anos / Survival in chronic hemodialysis: study of a cohort of 1009 patients in 25 years

Introdução: A maioria dos pacientes com doença renal crônica terminal depende de hemodiálise (HD) para a manutenção de sua vida. A análise dos fatores que influenciam na sobrevida pode auxiliar na busca contínua por melhores resultados. Métodos: Analisamos 1.009 pacientes tratados por HD crônica em três unidades de diálise de Santa Maria, RS, Brasil, durante 25 anos (1982-2007). Resultados: A sobrevida (método de Kaplan-Meier) em 1, 2 e 5 anos foi de 91% 84% e 64%, respectivamente. No modelo proporcional de Cox, tiveram influência estatisticamente significativa sobre o risco de mortalidade: idade ao iniciar HD (aumento de 4,5% por ano a mais; p=0,0001), presença de diabetes (aumento de 56%; p= 0,001) e ano de início da HD (redução de 5,2% por ano mais tarde; p+ 0,0001). A sobrevida foi significativamente melhor para pacientes que iniciaram HD de 1997 a 2007 do que para os que iniciaram de 1982 a 1996, tanto em diabéticos (54% versus 41% em 5 anos; p=0,01) como não diabéticos (72% versus 65% em 5 anos; p=0,045), embora, nestes, a idade tenha sido significativamente maior no período mais recente. Conclusões: A presença de diabete e cada ano a mais na idade determinaram risco significativamente aumentado. Cada ano subsequente do calendário trouxe um risco significativamente menor. Nos anos mais recentes, a melhora de sobrevida foi maior para pacientes diabéticos e idosos, sendo atribuída a avanços diagnósticos e terapêuticos e melhor qualidade global do programa dialítico.

Background: Most patients with endstage renal disease depends on hemodialysis (HD) for the maintenance of his life. Analysis of factors influencing survival may help in the continuing search for better results. Methods: We analyzed 1,009 patients treated with chronic HD at three dialysis units of Santa Maria, Brazil, during 25 years (1982-2007). Results: The survival (Kaplan-Meier) at 1, 2 and 5 years was 91% 84% and 64% respectively. In Cox proportional model, had significantly influenced the risk of mortality: age at starting HD (increase of 4.5% per year more, p = 0.0001), diabetes (56% increase, p = 0.001) and year of onset of HD (5.2% reduction a year later, p + 0.0001). Survival was significantly better for patients who started HD from 1997 to 2007 than for those who started from 1982 to 1996, both in diabetics (54% versus 41% in 5 years, p = 0.01) and nondiabetic patients (72% versus 65% in five years, p = 0.045), although in these, age was significantly higher in recent times. Conclusions: The presence of diabetes and each year in age led to significantly increased risk. Each year following the calendar brought a significantly lower risk. In recent years, improved survival was greater for diabetic and elderly, being attributed to diagnostic and therapeutic advances and improved overall quality of the dialysis program.

Osteomielite esternal por Mycobacterium tuberculosis / Sternal osteomyelitis caused by infection with Mycobacterium tuberculosis

Descrevemos o caso de um paciente de 74 anos, masculino, com dor torácica na porção superior do esterno com um ano de evolução associada a eritema, edema e fístula com drenagem de material purulento. Paciente HIV negativo e sem história prévia de contato com TB. A TC de tórax evidenciou lesão osteolítica esternal, e o material de biópsia revelou granuloma caseoso negativo para fungos e bacilos álcool-ácido resistentes no exame microbiológico direto. O diagnóstico de osteomielite esternal por Mycobacterium tuberculosis foi realizado por PCR.

We report the case of a 74-year-old male patient with a one-year history of chest pain in the suprasternal notch associated with erythema, edema and drainage of purulent material from a fistulous lesion. The patient was HIV-negative with no history of TB. A CT scan of the chest showed an osteolytic lesion in the sternum, and a biopsy revealed caseous granuloma, which, in the microbiological evaluation, was negative for fungi and acid-fast bacilli. The diagnosis of sternal osteomyelitis caused by Mycobacterium tuberculosis was confirmed using PCR.

A angústia na formação do estudante de medicina / Distress in medical education

Este trabalho objetivou conhecer as situações que se apresentam ao estudante de Medicina como angustiantes durante a sua formação e os fatores que ele identifica como originários desse sentimento. Foi empregada uma abordagem etnográfica, utilizando-se entrevistas semi-estruturadas, observação e grupos de discussão. Os dados foram analisados por meio de Análise de Conteúdo. Os alunos identificaram a dissociação entre o ciclo básico e o profissionalizante como responsável pela angústia suscitada em face do primeiro contato com o paciente, além de apresentarem estresse psicológico por terem que trabalhar com a dor e o sofrimento. Os discentes identificaram, também, como fator estressante o fato de que sua aprendizagem implica a utilização de outro ser humano. Além disso, em algumas situações, a dificuldade de relacionamento com os professores é apontada como geradora de angústia.

The aim of this study was to learn what kind of situations medical students perceive as distressing in the course of their undergraduate studies, and to which factors they attribute this sensation of distress. To this purpose an ethnographic approach using semi-structured interviews, observations, and discussion groups was employed. The collected data were analyzed by Content Analysis. The students identified the gap between basic medical education and the part of the course which emphasizes general clinical practice - the first contact with the patient and the psychological stress provoked by having to deal with pain and suffering - as responsible for their distress. Another stress-factor identified by the students is the awareness that their learning process implies in "using" another human being. Difficult relationships with the professors in certain situations were also indicated as causing distress.

Humanização e estresse na formação médica / Humanization and stress on medical undergraduation

Esta pesquisa tem o objetivo de identificar as habilidades que, segundo os professores-médicos, devem ser desenvolvidas pelo aluno para que este obtenha as ferramentas necessárias ao trato das emoções decorrentes de sua prática profissional. As técnicas utilizadas foram entrevistas semi-estruturadas com professores-médicos e observações em disciplinas e setores do hospital-escola. A análise evidenciou que o controle das emoções é uma habilidade que o corpo docente espera que o futuro profissional adquira durante sua formação. Constatou-se que os professores-médicos consideram o costume, a repetição e o hábito meios que, ao favorecerem a aquisição de uma calosidade emocional pelo aluno, proporcionam-lhe proteção contra as situações angustiantes da profissão. Uma outra forma, ainda que incipiente, de lidar com essa problemática foi evidenciada nas aulas de Clínica Médica I, durante as quais, através de uma estrutura de seminários, procurou-se integrar os aspectos técnicos e os aspectos emocionais gerados pela prática médica (AU)

The objective of the present study is to identify the abilities that should be developed by students so that they could get the necessary tools to treat the emotions caused by their profession, according to the medical professors. The techniques used were semi-structured interviews with medical professors and peer-observations in classes and in different areas of the teaching hospital. This analysis has highlighted that the control of emotions is an ability the medical professors hope the future professional acquires during the academic education. There was an identification that the medical professors has regarded that the custom, the repetition and the habit, means that, when in favor an acquisition of an emotional callosity by the student, which provides protection against afflicting situations of the profession. Another way, even inceptive, of dealing with this problem was notices in Clinical Medicine I classes, during which, through seminars structures, it was sought to integrate the technical aspects with the emotional ones originated by its own medical practice (AU)

Aplicaçäo do índice prognóstico Apache II em Unidade de Terapia Intensiva Geral / Application of the index Apache II prognostic in Unit General Intensive Therapy

Com o objetivo de verificar a relação do escore Apache II com o desfecho dos pacientes internados na UTI do HUSM, além de comparar a feixa etária média, o tempo de internação e a mortalidade desse grupo com os dados contidos na literatura, elaborou-se um estudo prospectivo, que incluiu todos pacientes que permaneceram por tempo superior a 24 horas, correspondentes à primeira internação, no período de maio de 1998 a maio de 1999. Um total de 188 pacientes preencheram os critérios de inclusão, evidenciando-se uma relação direta entre o aumento do valor do Apache II e a percentagem de óbitos (r=0,988). O tempo médio de internação, a faixa etária média, o predomínio do sexo masculino e a mortalidade observada coincidiram com os dados encontrados na literatura revisada. O escore Apache II dos pacientes que evoluíram para óbito foi superior ao dos que sobreviveram (p=0,535). Avaliando-se isoladamente as variáveis do escore, houve diferença estatística significativa na FC, PAM, creatinina sérica, hematócrito e na escala de coma de Glasgow